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一般診療外来・胃腸肝臓専門外来(田上医師)・酸素カプセルの予約

※一般診療外来・胃腸肝臓専門外来(田上医師)・酸素カプセルの予約は下記より予約してください。

内視鏡検査予約

は必須項目になります。

※ 本日より3日以降のご希望日をお聞かせください。早めの検査がご希望の方は、電話(03-3447-6337)にて予約をお取りください。

※ 木曜・金曜・祝祭日は休診となります。

お名前*
ふりがな*
せいめい
性別*
 男性 女性
生年月日*

例:1986/01/15
電話番号*
メールアドレス*
検査内容*
 胃カメラ 大腸カメラ
 下剤内服なしの胃・大腸カメラ
第1希望日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望時間】
第2希望日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望時間】
第3希望日

例)2017年7月1日/休診日:木曜・金曜・祝日
【ご希望時間】
現在の病状・ご相談内容

ご要望があればお書きください。

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